Fino a circa 8 anni fa, la gestione delle lesioni del legamento crociato anteriore (LCA) sembrava non lasciare spazio a dubbi:
? la ricostruzione chirurgica era considerata lo standard d’oro.
Era ciò che si leggeva nei libri, si vedeva nei congressi e si osservava nella pratica clinica.
Poi, due casi molto diversi tra loro hanno cambiato radicalmente il mio modo di pensare.
Uno dei pazienti aveva subito cinque interventi di ricostruzione del LCA e si presentava in clinica con un deambulatore, a poco più di 30 anni.
Era profondamente stressata, depressa, ansiosa, con pensieri suicidi e senza aver mai ricevuto una vera educazione o riabilitazione post-operatoria strutturata.
Il secondo paziente, con una lesione recente di LCA e menisco, decise invece di non operarsi.
Attraverso un processo di decisione condivisa, abbiamo avviato un percorso di riabilitazione mirato.
? È tornata a giocare dopo 4 mesi e, al follow-up a lungo termine, era completamente asintomatica ⚽
Questi due estremi mi hanno costretto a mettere in discussione l’idea che la ricostruzione fosse sempre la scelta migliore.
Approfondendo la letteratura scientifica più recente, con il supporto di fisioterapisti, ricercatori e chirurghi ortopedici, è emersa una realtà diversa da quella raccontata dalla narrativa dominante.
La cultura sanitaria occidentale è fortemente influenzata da un modello:
patoanatomico
chirurgico-centrico
sostenuto da interessi economici enormi
Con il risultato che le migliori evidenze scientifiche e i reali interessi del paziente finiscono spesso in secondo piano.
Da allora ho seguito migliaia di casi di lesioni complete del LCA gestite senza chirurgia, inclusi atleti tornati a sport ad alta richiesta con salti, rotazioni e cambi di direzione ?
Negli ultimi anni, il mio ragionamento clinico è cambiato radicalmente grazie a una crescente evidenza:
? anche le rotture complete del LCA possono guarire.
Osservo regolarmente guarigioni documentate da risonanze magnetiche di follow-up, un dato che contrasta con ciò che ancora oggi si legge online:
“Il LCA non guarisce”, “è scarsamente vascolarizzato”, “la chirurgia è necessaria”.
In realtà:
studi sistematici mostrano guarigioni spontanee con tutori, esercizio o anche nessun intervento
non esistono studi di alta qualità che dimostrino che il LCA non possa guarire
trial come KANON hanno mostrato segni di guarigione nel 58% dei pazienti non operati a 5 anni
Sono stati descritti diversi tipi di guarigione:
anatomica
parziale
allungata
non anatomica ma funzionale
Inoltre, studi anatomici recenti hanno evidenziato che il LCA possiede una vascolarizzazione più ricca di quanto si pensasse, soprattutto dopo la lesione ?
La decisione condivisa dovrebbe essere il cuore della gestione delle lesioni del LCA.
Questo significa informare il paziente che:
la lesione potrebbe guarire
la chirurgia non è l’unica opzione
ogni scelta comporta rischi e benefici
Purtroppo, nella pratica clinica reale, questo processo è spesso assente.
Frasi come “una bomba è esplosa nel tuo ginocchio” sono esempi classici di nocebo, che inducono paura e decisioni affrettate ?
Numerosi studi mostrano che:
i tassi di re-infortunio dopo ricostruzione sono molto elevati
la chirurgia non riduce in modo significativo il rischio di lesioni meniscali nel tempo
trial come KANON e COMPARE mostrano risultati simili (o peggiori) rispetto alla riabilitazione
Il paziente deve essere messo in condizione di scegliere consapevolmente, con tempo, empatia e informazioni imparziali.
Questo non significa essere “contro” la chirurgia.
La ricostruzione può essere appropriata per pazienti che:
presentano instabilità ricorrente significativa
non rispondono a un protocollo di riabilitazione di alta qualità
hanno esigenze specifiche non compatibili con la gestione conservativa
Ma operare precocemente tutti non è supportato dalle evidenze.
Molti chirurghi ortopedici oggi suggeriscono:
? 6–12 mesi di riabilitazione strutturata prima di decidere
Un approccio che tutela il paziente e riduce il rischio di interventi inutili.
I fisioterapisti possono e dovrebbero avere un ruolo centrale nella gestione delle lesioni del LCA:
triage clinico
educazione
decisione condivisa
gestione del carico e del ritorno allo sport
Modelli guidati dalla fisioterapia, già attivi in paesi come Danimarca e Regno Unito, mostrano:
riduzione dei costi
meno interventi inutili
risultati clinici sovrapponibili
Secondo alcune stime, questo approccio potrebbe far risparmiare oltre 20.000 dollari per paziente, senza compromettere gli outcome ?
Come professionisti della riabilitazione, non dobbiamo essere contro la chirurgia, ma dobbiamo essere a favore del paziente.
Questo significa:
conoscere le evidenze più aggiornate
presentare opzioni chirurgiche e non chirurgiche in modo equo
sostenere la riabilitazione come prima linea, quando appropriato
Se non siamo noi a guidare questo cambiamento culturale nella gestione delle lesioni del LCA…
? chi lo farà?
Per approfondire la valutazione, la gestione e la riabilitazione delle lesioni dell’LCA, New Master consiglia percorsi formativi specifici della sezione Sports Rehab, tra cui:
Un percorso completo e pratico che:
integra evidenze scientifiche e strategie cliniche avanzate
affronta la riabilitazione conservativa del LCA passo dopo passo
fornisce criteri chiari per la progressione del carico
include strumenti per il ritorno allo sport sicuro e efficace
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