CONCETTO BOBATH - RIABILITAZIONE NEUROLOGICA

Il metodo Bobath, oggi conosciuto anche come concetto Bobath, rappresenta l’approccio fisioterapico d’elezione nella medicina occidentale nei pazienti con disturbi del movimento e del controllo posturale legati a lesioni neurologiche. Il metodo si fonda sulla pratica del problem solving, cioè della ricerca di nuove soluzioni adatte al paziente che, con l’aiuto del terapista, seguirà un nuovo apprendimento motorio per intervenire sulle perdite funzionali determinate dalla lesione. Il metodo Bobath richiede una forte interazione tra paziente e fisioterapista: non si tratta di una forma di fisioterapia passiva, quanto più di una rieducazione, un apprendimento continuo del paziente e, parallelamente, una continua rivalutazione e reimpostazione da parte del terapista.

Questo approccio fisioterapico, sviluppato originariamente in ambito pediatrico nel trattamento di bambini con sindromi neurologiche e solo successivamente sviluppato anche per gli adulti, deriva dagli studi di Karel e Berta Bobath. Ideato negli anni Cinquanta, si fonda sull’idea del potenziale recupero funzionale di una zona lesa. Oggi, la fisioterapia per i pazienti con lesioni neurologiche, praticata nella maggior parte dei casi secondo il concetto Bobath, fa parte di un percorso multidisciplinare, talvolta indicato come Bobath 24, in cui si cerca di non far rientrare la fisioterapia in una sterile ora giornaliera separata da tutto, ma all’interno di una giornata scandita da visite, terapie e controlli con vari specialisti per ottimizzare il miglioramento del paziente.

I pazienti e il metodo Bobath

LINK PUBMED:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25427891

Sono molte le patologie che possono portare a lesioni neurologiche con esito in perdita di funzione motoria e posturale. Tra le più comuni nell’adulto abbiamo:

• Ictus: il metodo può essere applicato con successo nei pazienti colpiti da ictus, da cui può derivare paresi o emiparesi.
• Malattia di Parkinson: nota nell’anziano, ma in aumento anche in età precoce. In questi pazienti il metodo può andare a migliorare il movimento involontario tramite l’insegnamento di specifici esercizi per il controllo del tono muscolare.
• Sclerosi multipla: altra malattia neurodegenerativa in cui si ha progressiva perdita della funzione. Se la fisioterapia non può risolvere, molto può fare per migliorare la discinesia e la funzione motoria, soprattutto nelle fasi precoci della malattia.

Alla base di tutte le patologie su cui il metodo Bobath può intervenire troviamo un’alterazione della funzione motoria. L’alterazione di una funzione porta ad un’incapacità di compiere correttamente un gesto motorio volontario direzionato ad uno scopo. Molte patologie, tra cui quelle sopra citate, a carattere neurodegenerativo vanno ad intaccare queste funzioni, portando a funzioni alterate, rallentate o assenti.

Il metodo Bobath non è efficace solo in quei pazienti che hanno subito una perdita di funzione, come un’emiparesi, ma anche in quei pazienti in cui il movimento è fortemente alterato, scoordinato, non fluido, ma presente.

Le patologie che intaccano il sistema nervoso centrale, come tumori o lesioni cerebellari, patologie dei nuclei della base e analoghe, possono infatti dare luogo a sindromi cinetiche, con caratteristiche manifestazioni, come atassia, abasia, tremore. In tutti questi casi il metodo può dare dei risultati, più o meno marcati a seconda del paziente.

I principi di base del metodo Bobath

LINK PUBMED:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29250987

L’obiettivo principale del metodo Bobath è di migliorare la funzione persa a seguito di lesione. Trattandosi di pazienti con danni cerebrali, la rivoluzione fisioterapica portata dal metodo consisteva proprio nell’idea di sfruttare la plasticità neuronale per indirizzare il cervello ad un nuovo apprendimento delle funzioni motorie. La plasticità neuronale consiste nella capacità del nostro sistema nervoso di modellarsi e rimodellarsi a seconda degli stimoli ricevuti: è quello che normalmente accade durante l’apprendimento nell’età evolutiva. Nonostante la degenerazione non possa essere recuperata dal momento che i neuroni sono cellule incapaci di moltiplicarsi, è possibile “riprogrammare” aree cerebrali affinché si prendano carico delle funzioni danneggiate dalla lesione cerebrale.

Compito del terapista sarà quello di dare gli input giusti. Il concetto Bobath si fonda su due aspetti fondamentali: l’inibizione dei movimenti riflessi e la facilitazione dei movimenti volontari condizionati da determinati atteggiamenti posturali.

Inibizione – come ottenerla

Nei pazienti con lesioni neurologiche è molto comune che, oltre all’alterazione della funzione motoria, si abbia anche un’eccessiva attività riflessa. Questa è dovuta ad una minor inibizione su alcuni neuroni causata dalla degenerazione dei neuroni dell’area lese. Prima di andare a lavora sul recupero della funzione motoria, il fisioterapista dovrà concentrarsi sull’inibizione di questi movimenti riflessi. Questa inibizione viene ottenuta attraverso le posture inibenti riflesse, cioè tramite il mantenimento di una postura fissa a lungo che permettere il rilassamento della muscolatura.

Un esempio pratico: vogliamo inibire muscoli iperattivi a livello della spalla. Con il paziente in posizione seduta e i piedi ben poggiati a terra, il terapista posizionerà l’arto a 90° rispetto al tronco e andrà a regolare la posizione del cingolo scapolare. Si manterrà questa posizione per un po’ di secondi finché la muscolatura non inizia a rilassarsi. È importante durante la manovra, scongiurare la possibilità di evocare movimenti riflessi dell’arto controlaterale o degli arti inferiori.

Facilitazione – in cosa consiste

La facilitazione si articola su tre aspetti principali: manualità del terapista, modifica ambientale, scelta del compito funzionale.

• Manualità del terapista: grazie alla manipolazione e il posizionamento in determinate posizioni da parte del terapista, si andrà ad evocare la stimolazione dei pattern motori e di apprendimento. Questi pattern ripercorrono i pattern evolutivi del bambino durante l’apprendimento motorio.

• Modifica ambientale: nel paziente con lesioni neurologiche, assume grande importanza il distretto sensoriale. In questi pazienti infatti, la propriocezione e il movimento volontario perdono un pilota automatico innato: la stimolazione visiva, tattile, propriocettiva, uditiva possono quindi coadiuvare l’attività tonica posturale nell’evocazione di pattern funzionali adatti al contesto in cui ci troviamo.

• Scelta del compito funzionale: il paziente dovrà apprendere le strategie migliori per controbilanciare la perdita di funzione, imparerà a gestire l’ambiente intorno a sé e il movimento orientato ad uno scopo.

Fondamentale per il processo di facilitazione è la ripetizione: ogni movimento da riapprendere dovrà essere eseguito non solo durante la manipolazione terapica, ma anche in altri contesti. È compito del fisioterapista variare il contesto motorio, la situazione che richiede un determinato movimento, per riprodurre contesti di vita reale: in questo modo la funzione riappresa raggiungerà stabilità e ripetibilità anche nel quotidiano del paziente.

Esercizi nel metodo Bobath – casi pratici

• Esercizi di guiding. Sono esercizi molto utili nei pazienti affetti da lesioni neurologiche. Il guiding, o guida terapeutica, si basa sul concetto che l’apprendimento è sempre orientato al compito, cioè possiamo apprendere qualcosa se sappiamo a cosa ci serve, cosa ci fa raggiungere, perché lo facciamo. È particolarmente utilizzato nel metodo Bobath per la fisioterapia della mano. Di uso comune è la presa Affolter: il fisioterapista apporrà la sua mano su quella del paziente, proprio come una guida. Si suggerisce tuttavia di non usare sempre la stessa tecnica, anche per stimolare il paziente con dei cambiamenti adeguati. La presa dovrà comunque avvolgere il paziente e rassicurarlo durante l’esecuzione del movimento, anche complesso. Soprattutto nei primi mesi, il guiding dev’essere eseguito su una sola mano per volta, mentre l’altra verrà lasciata ferma a contatto con una superficie. Le attività funzionali da eseguire con il guiding sono quelle quotidiane, tenere una posata per mangiare, indossa degli abiti, lavarsi le mani. È importante, nell’ottica del continuo stimolo sensoriale, che anche i familiari o i caregiver imparino questa tecnica per poter continuare l’esecuzione anche a casa. Una volta che il paziente avrà raggiunto sufficiente controllo del movimento, sarà utile lasciargli più spazio per compiere il movimento in autonomia. Tale tecnica infatti non dev’essere protratta troppo a lunga, per evitare che il terapista e il suo aiuto nel movimento vada a condizionare il pattern di movimento appreso.
• Esercizi per il recupero del cammino. Per rieducare il paziente a camminare in autonomia, un esercizio molto utile può essere quello del percorso ad ostacoli. Non è un esercizio iniziale, dovrà essere svolto con quei pazienti che hanno già recuperato la funzione motoria e sono in grado di camminare, ma che non riescono a coordinare bene la camminata e devono rieducarsi alla -presenza degli ostacoli quotidiani come gradini o oggetti sul pavimento.
• In modo simile al guiding, il metodo Bobath prevede una riabilitazione al cammino in cui il paziente cammini autonomamente, affiancato e guidato dal fisioterapista che può disporsi lateralmente al paziente. Si imposta un percorso con ostacoli vari: questi richiedono un’elaborazione motoria complessa, con valutazione dell’ostacolo e messa in pratica della strategia motoria ottimale. Il fisioterapista deve intervenire costantemente a correggere eventuali posture o movimenti scorretti. Inoltre, in questi percorsi si deve stimolare il paziente a rimanere a lungo in piedi: anche il mantenimento della stazione eretta richiede infatti uno sforzo di coordinazione e di attivazione della muscolatura antigravitaria. Si può anche impostare il percorso su terreni diversi, rigidi, morbidi, più o meno ostili, che replichino l’ambiente di vita quotidiana: in questo modo si andrà a stimolare il sensorio tattile e propriocettivo, fondamentale nella modulazione dell’attivazione motoria.
• Esercizi per il movimento di seduta e messa in piedi. Questo è un movimento molto comune, apparentemente semplice da eseguire, ma nei pazienti con emiparesi o lesioni neurologiche, come quelle cerebellari, anche l’esecuzione di questi movimenti può risultare compromessa. Questa richiede infatti coordinazione tra muscoli antagonisti, un congruo sviluppo di forza e il mantenimento di un preciso punto di equilibrio. Anche in questo caso il fisioterapista non dovrà farsi carico del paziente, ma dovrà aiutarlo nell’esecuzione del movimento. Si consiglia di posizionarsi di fianco al paziente seduto, sorreggendo la schiena con una mano, per dare sicurezza ed eventualmente aggiustare la postura. Anche nella discesa a sedere del paziente, si può guidare il movimento con le proprie mani, ma sarà il paziente stesso a mettere in pratica il compito motorio. Si possono poi variare i tipi di seduta, le altezze e il materiale per stimolare anche gli altri sensi a guidare il movimento.

Il metodo Bobath pediatrico

Il metodo Bobath è nato originariamente in ambito pediatrico ed è impiegato tuttora nei bambini con paralisi cerebrale infantile. La paralisi cerebrale infantile (PCI) è definita come “un disturbo persistente ma non progressivo della postura e del movimento”, ciò significa che si hanno alterazioni del movimento, senza degenerazione progressive delle funzioni. La patologia deriva da lesioni del tessuto nervoso che possono sopraggiungere durante il periodo prenatale, perinatale o comunque entro i primi tre anni di vita. Con un’incidenza di 2-3 bambine ogni 1000 nati vivi, la PCI è sfortunatamente più comune nei bambini nati prematuri.

Il metodo Bobath può risultare particolarmente efficace nel trattamento di questi bambini che possono iniziare la terapia già da neonati: il concetto fondamentale è proprio la plasticità neuronale. Se nell’adulto riprogrammare il cervello può essere molto complesso, nel neonato, nei limiti del possibile, il processo di facilitazione agisce su un “foglio bianco”, l’apprendimento motorio invece di seguire il normale pattern evolutivo, sarà orientato verso l’indirizzamento della minor perdita di funzione a seguito di lesione. Nella paralisi cerebrale infantile l’area lesionata andrà incontro a cicatrizzazione, quindi di fatto il danno è irreversibile, ma dall’altro lato, non peggiora col progredire dell’età.

È opportuno sottolineare che, sia nel caso degli adulti che nel caso dei neonati e bambini, tale metodo deve essere applicato solo da fisioterapisti opportunamente formati, con un solido background di teoria e pratica. A tal proposito, sono molti i corsi e master volti a formare fisioterapisti qualificati per l’applicazione del metodo Bobath, reperibili su internet e su siti accreditati, come i corsi proposti da New Master Percorso Ufficiale Bobath e www.edumed.it.