Diagnosi differenziale del dolore anteriore di ginocchio

Introduzione

Il dolore anteriore di ginocchio (AKP – Anterior Knee Pain) ha molte definizioni ed è spesso usato come termine generico per patologie che non possono essere classificate come nient’altro. Il termine è stato usato in modo intercambiabile con il dolore femoro-rotuleo (PFP – Patello-Femoral Pain), condromalacia rotulea, ginocchio del corridore e sindrome femoro-rotulea/disfunzione articolare.

Tuttavia, ci sono una serie di condizioni che possono presentarsi come dolore al ginocchio anteriore che esplorerò in seguito. Lo scopo di questo blog è aiutarti a differenziare tra le patologie che si presentano come AKP, con un focus specifico sulla PFP e sull’impingement del cuscinetto adiposo di Hoffa (HFP – Hoffa Fat Pad).

Dolore femoro-rotuleo

AKP è più comunemente indicato come PFP che è una condizione debilitante che colpisce persone di tutte le età, con una prevalenza del 12-13% nelle donne di età compresa tra 18-35 anni (1). Il PFP è caratterizzato da dolore attorno o dietro la rotula durante il carico a ginocchio flesso. Queste attività possono includere camminare salendo/scendendo le scale, camminare in collina, accovacciarsi, inginocchiarsi, correre e stare seduti per lunghi periodi.

L’eziologia del PFP non è chiaro e il profilo fisiopatologico del PFP è multifattoriale, con la ricerca che è incentrata principalmente sulle cause anatomiche e biomeccaniche. Tuttavia, alcune ricerche hanno dimostrato che i sintomi possono persistere fino a 20 anni e che esiste una forte associazione tra PFP, ansia e depressione (2). Tuttavia, c’è anche un altro importante contributo all’AKP, il cuscinetto adiposo di Hoffa.

Impingement del cuscinetto adiposo di Hoffa (HFP)

Si dice che il cuscinetto adiposo infrapatellare (noto anche come cuscinetto adiposo di Hoffa, da Albert Hoffa nel 1904) sia la struttura più sensibile del ginocchio. È una struttura intracapsulare, ma extrasinoviale, delimitata anteriormente dal tendine rotuleo e posteriormente dall’articolazione del ginocchio (3). È interessante notare che la sua funzione non è completamente compresa ma si pensa che agisca da cuscino e distribuisca il liquido sinoviale.

Per alcuni pazienti, la causa dell’impingement del HFP può essere dovuta a compressione e irritazione croniche, che Claire Patella ha definito “microtrauma che porta ad un macroproblema” nella sua Masterclass sul dolore femoro-rotuleo.

Data la sua posizione anatomica e il fatto che sia riccamente innervato con fibre nervose nocicettive, HFP può essere una delle principali fonti di AKP e coesistere con altre patologie. Contiene anche adipociti, macrofagi e cellule immunitarie in grado di produrre citochine infiammatorie suggerendo un processo infiammatorio nell’HFP. Questa potrebbe essere la chiave per comprendere la fisiopatologia dell’OA e dell’obesità nell’AKP.

Il cuscinetto adiposo di Hoffa

Osteoartrosi (OA) e Obesità

C’è un’alta prevalenza di AKP nei pazienti con OA e obesità (4). Prove considerevoli indicano che l’OA ha un’eziologia multifattoriale con una combinazione di fattori biomeccanici, genetici, infiammatori e ormonali. Clockaerts et al (2010) si riferisce ad uno studio in cui i pazienti obesi hanno riportato un maggiore sollievo sintomatico nell’OA del ginocchio con una perdita di grasso corporeo rispetto a una perdita di peso corporeo. Ciò può essere spiegato dal diverso schema metabolico nel cuscinetto adiposo che può aumentare la degradazione della cartilagine.

La ricerca ha anche mostrato un aumento del 23,6% del volume del cuscinetto adiposo nell’OA da PFJ (5). Pertanto, la combinazione di un maggiore volume del cuscinetto adiposo con una maggiore infiammazione può causare più dolore (6). Non sorprende da quanto detto sopra che un quadro misto di AKP possa presentarsi clinicamente, rendendo difficile la valutazione e la diagnosi.

Valutazione

Quando si esegue la valutazione, è utile considerare i fattori di rischio ed i potenziali contributori all’AKP (7). Di seguito è riportata una tabella che evidenzia alcuni fattori di rischio per PFP e per l’impingement del HFP.

Una valutazione approfondita aiuterà la tua diagnosi differenziale di AKP. I clinici dovrebbero ascoltare attivamente il paziente che può offrire informazioni utili che possono aiutare a differenziare tra il PFP e l’impingement HFP. Sebbene la tabella seguente faccia una distinzione binaria tra le due condizioni, ricorda che il bello della pratica clinica è che possono coesistere.

Sfortunatamente per il clinico, l’AKP non riguarda solo l’impingement PFP e HFP e può avere molte eziologie diverse. La tabella seguente delinea diverse condizioni insieme ai risultati soggettivi e oggettivi che possono presentarsi come AKP. Questo non è un elenco esaustivo, ma un breve schema per aiutare i clinici.

Conclusione

Questo blog ha illustrato la diagnosi differenziale di AKP, con particolare attenzione alla PFP e al conflitto HFP. Ora dovresti avere una migliore comprensione dei segni, dei sintomi e dei fattori di rischio dell’impingement di PFP e HFP ed essere in grado di distinguere tra le due condizioni. Ricorda che l’AKP può avere molte eziologie diverse e una valutazione approfondita aiuterà a guidare il tuo trattamento.

Per approfondire la valutazione e il trattamento dell’AKP, dai un’occhiata alla Masterclass di Claire Patella.